Comité scientifique : une campagne de vaccination, çà se prépare !

#Vaccin #Covid19

Le comité scientifique a transmis le 9 juillet aux autorités nationales un avis sur la campagne de vaccination à venir "qui a vocation à être rendu public". Nous en avons isolé ici des extraits significatifs :

La recherche pour un vaccin anti-COVID-19 est de plus en plus active à l’échelle internationale. De nombreux essais sont en cours. Bien que l’utilisation d’un vaccin soit soumise aujourd’hui aux incertitudes et inconnues scientifiques (efficacité, disponibilité à moyen ou long terme, type de vaccins...), il est dès à présent crucial , selon cet avis, d’élaborer une stratégie vaccinale nationale, afin que cet outil puisse être intégré efficacement dans la stratégie plus globale de lutte contre l’épidémie COVID-19 dès sa disponibilité.
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En ce début d’été 2020, la pandémie de COVID-19, qui a touché l’Europe en février 2020, a considérablement ralenti en Europe. Bien que le virus circule toujours au sein de la population, les mesures de lutte contre la pandémie mises en place par les pays européens, dont la mesure stratégique de confinement, ont permis de contrôler en grande partie cette circulation active, en la combinant avec une stratégie de tests, isolement et suivi des contacts.
À l’issue de ce premier passage du virus, l’immunité collective est évaluée à partir de données séroépidémiologiques à un niveau faible dans les différents pays européens de l’ordre de 6 à 15% maximum. Par ailleurs, à ce jour aucun traitement antiviral direct efficace n’a été identifié même si la recherche thérapeutique se poursuit. La recherche, à l’échelle mondiale pour la mise au point d’un vaccin anti COVID-19 est particulièrement active. Dès lors, il est crucial que la France réfléchisse à une stratégie vaccinale qui fixe la doctrine de la vaccination, et ce, en amont de la disponibilité d’un vaccin potentiellement efficace. 
Si une vaccination obligatoire n’est ni souhaitable ni envisageable, une stratégie de vaccination fondée sur des choix purement individuels peut manquer d’efficacité et se révéler injuste socialement. 
Le groupe de réflexion a dégagé cinq points principaux de connaissance et de réflexions nécessaires à l’élaboration d’une stratégie vaccinale COVID-19 :
1. Les différentes types d’immunité et leur importance dans la construction d’une stratégie vaccinale contre le COVID-19.
2. Les principales caractéristiques des vaccins actuellement en phase de développement. Une visibilité sur les différentes options vaccinales permettra à la France de faire les meilleurs choix en fonction des besoins identifiés (populations cibles, temporalité de l’accès…) mais aussi des contraintes logistiques (opérationnalité de la vaccination, ressources humaines en charge de la vaccination, enjeux économiques…).
3. Les populations cibles de cette vaccination COVID-19, avec une priorisation d’accès en fonction des risques sanitaires, des populations à risques professionnels, des emplois stratégiques ainsi que de caractéristiques socio-éco-démographiques. 
4. Les modalités de vaccination, prenant notamment en compte le nombre de doses de vaccin à administrer et la diversité des professionnels en charge de la vaccination.
5. Les enjeux sociétaux liés à la vaccination, visant à renforcer l’adhésion de nos concitoyens aux vaccins disponible, constituent une condition essentielle de la réussite d’une campagne vaccinale, quelle que soit son échelle. 
La réticence à la vaccination en France est un phénomène connu, ayant fait l’objet de travaux de sciences humaines et sociales et largement étudié dans le cas de la vaccination grippale. Dans un contexte de défiance et en présence d’enjeux industriels, la vaccination se prête aux controverses publiques voire au conspirationnisme. Afin de ne pas renouveler l’échec de la vaccination anti-grippale de 2009, un ensemble de propositions relatives à la communication et à la transparence, ainsi qu’une démarche participative associant des citoyens sont nécessaires. (…)
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Points d’attention : 
- Il est souhaitable dans un contexte épidémique actif, d’atteindre ces critères dès la 1ere injection vaccinale. Cependant face à ce virus totalement nouveau l’obtention de titres suffisants d’AcN pourrait requérir 2 injections à 3-4 semaines d’intervalle, soit par des vaccins de même nature (homologues) soit par l’utilisation de deux vaccins différents et complémentaires (hétérologues). Cette dernière possibilité potentiellement plus efficace pourrait être difficile à mettre en œuvre par les industriels eux-mêmes et requérir des essais cliniques académiques. 
- Par ailleurs la sénescence immunitaire des sujets âgés, qu’il faudrait cibler en priorité du fait de leur susceptibilité aux formes graves de la maladie COVID-19, limitera certainement l’intensité et la valeur protectrice des réponses immunes aux vaccins, ce qui souligne la nécessité d’explorer cette question dans les phases de développement clinique des vaccins.
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Vaccins contre le SARS-CoV-2 : enjeux et perspectives

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L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)  a recensé au 28 juin 2020 131 vaccins au stade de l’évaluation préclinique et 17 vaccins au stade de l’évaluation clinique chez l’homme.
Les premiers résultats dévoilés de vaccinations dans des modèles animaux chez des rongeurs ou des primates non humains démontrent la capacité de ces vaccins à induire, le plus souvent après deux administrations, des AcN et des réponses cellulaires Th1 mais des taux relativement modestes. Une capacité protectrice contre l’infection est parfois mise en évidence, bien qu’elle soit parfois limitée à la réduction de la sévérité de l’infection. Toutefois l’absence de standardisation des méthodes utilisées pour l’analyse de ces réponses et l’hétérogénéité des modèles animaux utilisés compliquent la comparaison des diverses formulations vaccinales.
Des stratégies vaccinales mettant en œuvre deux types de vaccins peuvent être envisagées :
- Vaccin « stérilisant » permettant d’interrompre la transmission du virus. 
 - Vaccin protecteur contre la maladie mais n’empêchant pas la transmission de l’infection.
Disponibilité des candidats vaccins anti-SARS-CoV2
Certains vaccins pourraient recevoir une autorisation d’utilisation chez l’homme au cours du dernier trimestre de 2020, sur la base de données d’efficacité dans les essais de phase 3 chez l’homme ou à travers d’une procédure qui prendrait en compte une protection chez l’animal et des données de sécurité/immunogénicité du vaccin chez l’homme.
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Points d’attention : 
Le gouvernement français négocie actuellement (en partenariat avec ses homologues européens) des contrats de réservation de vaccins dont on ne connait pas encore les caractéristiques (efficacité, contre l’infection, la pathologie sévère, la transmission, chez quels personnes/classes d’âge, sécurité, nombre de doses pour induire une immunité protectrice - 2 doses (avec un rappel au jour 28) pour la plupart, durée de protection). Le nombre de vaccins qui sera finalement commandé est encore inconnu, mais on s’attend à avoir plusieurs dizaines de millions de doses de vaccins (potentiellement correspondant à 2-5 produits différents) disponibles entre le dernier trimestre de l’année 2020 et le premier trimestre de 2021, qui pourraient être déployées s’il survient une seconde vague de COVID-19. Il est impératif de se donner le temps nécessaire à une évaluation rigoureuse tant de l’efficacité que de la sécurité des candidats vaccins avant leur utilisation à grande échelle. 
Contrat de réservation signé avec Astra Zeneca, négociations en cours avec Moderna, CureVac, BioNTech/Pfizer, Jansen, Sanofi Pateur
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Se posera dans tous les cas la question de l’immunisation des sujets âgés de plus de 75 ans chez lesquels il est vraisemblable qu’une faible réponse vaccinale sera obtenue et qu’il faudra couvrir par des mesures de protection barrières.
 Afin d’accélérer l’évaluation des candidats vaccins, il a été proposé par certains de pratiquer un challenge infectieux par SARS-Cov-2 chez des volontaires sains après vaccination. Si cette approche peut être utile à l’évaluation d’autres vaccins en l'absence de corrélats immuns de protection, sa pertinence dans le cas du SARSCoV2 nous parait discutable pour des raisons à la fois scientifique et éthique :
o Scientifique. 
L’existence de modèles animaux d’infection à SARS-CoV2, même imparfaits, n’impose pas de recourir à l’évaluation d’une protection chez des jeunes volontaires en bonne santé dont les résultats ne seraient pas plus transposables, que ceux des modèles animaux, aux personnes vulnérables, principales cibles de la protection.
 O Éthique.
Même si le niveau de risque est faible, on ne peut écarter la possibilité de survenue d’accident chez ces volontaires, en l’absence de thérapeutiques curatrices avérées du Covid-19. 
De ce fait, le comité est défavorable au recours au challenge infectieux de volontaires sains comme étape de développement clinique des vaccins antiSARS-CoV2.   
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Populations prioritaires pour une vaccination anti-SARS-CoV-2 
Populations considérées en toute première priorité, en métropole et en Outre-Mer Cette catégorie concerne essentiellement les personnels de santé et les personnels au contact de populations plus vulnérables  - Personnes à risque du fait de leur âge ou de leur état de santé - Personnes vivant en situation de grande précarité (...) 
Populations considérées comme prioritaires en second lieu: environ 5 millions de personnes:Départements et régions d’outre-mer, en cas de risque de pénurie de lits de réanimation, personnes vivant dans des établissements fermés à risque accru de transmission.
Les personnels ayant un emploi stratégique 
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Points d’attention : 
Populations vaccinées à l’occasion d’une campagne de vaccination réactionnelle « en anneau » : Autour d’un cluster de cas de COVID-19, si une protection immunitaire peut être obtenue rapidement dès la première dose vaccinale, elle devra être stratégiquement utilisée pour les contacts et contacts de contacts de cas ainsi que pour la population d’un cluster critiques placée en confinement (village, quartier, entreprise). Ici, l’évaluation numérique n’est pas pertinente en raison des différentes tailles de clusters possibles.   

Concernant la vaccination des personnes ayant déjà été infectées par le SARS-CoV-2: 
- la durée de la protection acquise après l'infection n'est pas connue et pourrait varier en fonction de différents paramètres tels que l'âge et la présentation clinique de l'infection 
- il n'existe pas d'argument spécifique suggérant que la vaccination de personnes préalablement infectées pourrait poser problème. Elle est par contre de nature à prolonger ou renforcer l'immunité acquise. En conséquence, la réalisation d'une sérologie préalable à la vaccination apparait inopportune et de nature à compromettre la bonne organisation de la vaccination et la dispensation du vaccin dans des conditions simples et intelligibles.   
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Vaccination contre la COVID19 : une adhésion à construire

Une campagne de vaccination contre la COVID-19 pourrait se heurter aux réticences d’une partie de nos concitoyens, comme le suggèrent certaines enquêtes (au pic de l’épidémie en avril, un quart des Français indiquaient refuser de se faire vacciner). La vaccination nécessite la prise en compte d’importants enjeux en termes d’information, de condition d’accès et d’équité. Les faibles taux de vaccination chez les professionnels de santé, notamment contre la grippe témoignent de plus de la difficulté à faire accepter une vaccination pour protéger autrui plutôt que soi-même.   
 Les réticences d’une partie des Français vis-à-vis de la vaccination est désormais installée, après diverses politiques de vaccination controversées, notamment en 1994 avec la vaccination contre l’hépatite B puis plus récemment avec la vaccination contre la grippe A(H1N1) qui a été l’objet d’intenses débats sur la sécurité du vaccin, avant même que la vaccination ne débute. Des doutes ont émergé sur la sécurité du vaccin, jugé avoir été produit trop vite pour être sûr. 
Ces doutes sont confortés par divers phénomènes inhérents à la vaccination : 
des réponses immunitaires de faible ampleur chez certaines personnes vaccinées peuvent être la source d’inquiétudes ; 
des individus vaccinés peuvent ne pas être protégés, ce qui conduit à douter de l’efficacité du vaccin ; 
des accidents rares mais désastreux peuvent annihiler la confiance. En raison des réticences ou des doutes à l’endroit de la vaccination, l’adhésion des Français ne peut être considérée comme acquise. 
La confiance doit se construire et prendre en compte un ensemble plus large de considérations, ayant trait aux réticences mais aussi aux difficultés d’accès aux soins et à l’information sur les recommandations, aux connaissances et aux incertitudes scientifiques, à des principes éthiques et d’équité, notamment en matière d’accès aux vaccins pour les personnes les plus démunies. Ces questions deviennent cruciales si la vaccination n’est plus seulement l’objet de stratégies volontaires, fondées sur le choix de chacun, mais de stratégies obligatoires, courantes pour les maladies infectieuses. 
La vaccination COVID-19 se heurte à trois grands types de difficultés :
 · L’épidémie a émergé dans un contexte de doute d’une partie de la population quant à l’efficacité ou à la sécurité de certains vaccins, voire de tous.
· Elle suscite de nombreuses controverses sur les stratégies publiques ou les produits pharmaceutiques. Celles-ci peuvent facilement se reporter sur la vaccination, en portant préjudice à son déploiement.
· La vaccination COVID-19 est plus spécifiquement l’objet d’incertitudes, qui peuvent nourrir des doutes sur l’efficacité, la sécurité, la capacité d’immunisation, la durée d’immunisation, de possibles mutations réduisant la protection vaccinale, les taux de couverture ou encore de possibles effets secondaires auprès de certains publics .
La mise à disposition du vaccin devra être simple. Il sera important donc d’alléger le circuit de vaccination (ordonnance, achat du vaccin, injection du vaccin) afin que la vaccination soit perçue comme un geste facilement mis en œuvre et non chronophage.
La communication est une condition de réussite. Elle doit être transparente sur les procédures ayant permis l’accélération de la mise sur le marché sans apparaitre comme ayant été menée au détriment de la sécurité, sur les incertitudes et les fondements scientifiques des recommandations. La communication doit montrer, à partir de données vérifiables et quantifiées, éventuellement par des chiffres, l’intérêt de la vaccination en général pour que celle-ci reprenne sa place dans les schémas de prévention de santé. 
La communication institutionnelle ne doit pas ignorer une « contre-communication » hostile aux stratégies vaccinales. Elle doit être cohérente dans la durée, ainsi qu’avec les initiatives d’autres pays, notamment européens. La communication doit être réalisée en amont de la campagne, être différenciée selon les publics cibles et privilégier des valeurs positives, plus mobilisatrices. 
La stratégie vaccinale peut bénéficier de recherches en épidémiologie et en sciences sociales.
L’adhésion à la vaccination peut bénéficier d’une démarche participative, ouverte et transparente, de type « forum citoyen ». 
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Point d’attention : 
Un vaccin contre la COVID-19 offre de réels espoirs, mais l’adhésion de nos concitoyens à la vaccination est à construire. La communication, tout particulièrement, sera une des conditions de réussite de la campagne vaccinale. Elle doit être transparente sur les procédures ayant permis l’accélération de la mise sur le marché sans être au détriment de la sécurité, sur les incertitudes et les fondements scientifiques des recommandations. La communication doit être réalisée en amont de la campagne, être différenciée selon les publics cibles, et évoquer une forme de « contrat social » appelant à la responsabilité de chacun. Elle ne pourra que bénéficier d’une démarche participative, ouverte et transparente, de type « forum citoyen », associant en particulier les associations de patients. 
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Membres du CARE Françoise Barré-Sinoussi, Présidente Laëtitia Atlani-Duault Sylviane Muller Jean-Philippe Spano
Membres du Conseil scientifique COVID-19 Jean-François Delfraissy, Président Daniel Benamouzig Pierre-Louis Druais Arnaud Fontanet Bruno Lina Yazdan Yazdanpanah
Membres du Comité Vaccin COVID-19 (1) Marie-Paule Kieny, Présidente Brigitte Autran Alain Fischer Xavier de Lamballerie Odile Launay
(1) Composition complète du Comité Vaccin COVID-19 : Brigitte Autran, Christophe Bardin, Bernard Fanget, Alain Fischer, Bernard Fritzell, Marie-Paule Kieny, Xavier de Lamballerie, Odile Launay, Isabelle Parent, Stéphane Paul, Claire-Anne Siegrist, Michel de Wilde. Observateurs : Bertrand Schwartez, Jérôme Weinbach. 


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